Questionnaire enfant

Merci de compléter ce questionnaire avant votre premier rendez-vous

Nom du patient(e)

Prénom du patient(e)

Sexe

Classe de l'enfant

Établissement scolaire

Votre enfant a-t-il des frères et sœurs ?

N° dans la fratrie

Nom et Prénom de l'assuré(e) du patient(e)

Date de naissance de l'assuré(e) du patient(e)

Adresse postale de l'assuré(e)

Ville

Code postal

Pays

Téléphone portable

Numéro de sécurité sociale

Caisse

Profession du père

Téléphone travail (père)

Téléphone portable (père)

Profession de la mère

Téléphone travail (mère)

Téléphone portable (mère)

Email (parents)

Vérification de l'adresse email

de oui, a-t-il

Avez-vous une mutuelle dont bénéficie l'enfant ?

Si oui, nom (et adresse de la mutuelle)

Bénéficiez-vous d'une CMU ?

Si oui, précisez la date de la validité des droits de la CMU

Bénéficiez-vous d'une ACS ?

Si oui, précisez la date de la validité des droits de l'ACS

Votre enfant est-il suivi par un dentiste ?

Si oui, nom du dentiste traitant

Votre enfant a t-il déjà consulté un orthodontiste ?

Si oui, a-t-il eu un traitement antérieur, dans quel cabinet et combien de temps ?