Demande de rendez-vous enfant - Cabinet d’Orthodontie du Dr Frédéric Bodart

Enfant

Demande de rendez-vous

Formulaire de contact pour une prise de rendez-vous pour votre enfant. Ce questionnaire est strictement confidentiel et nous en sommes les seuls destinataires, une fois reçu nous vous contacterons pour fixer la date de votre premier rendez-vous.

Nom du patient(e)

Prénom du patient(e)

Sexe

Classe de l'enfant

Établissement scolaire

Votre enfant a-t-il des frères et sœurs ?

N° dans la fratrie

Nom et Prénom de l'assuré(e) du patient(e)

Date de naissance de l'assuré(e) du patient(e)

Adresse postale de l'assuré(e)

Ville

Code postal

Pays

Téléphone portable

Numéro de sécurité sociale

Caisse

Profession du père

Téléphone travail (père)

Téléphone portable (père)

Profession de la mère

Téléphone travail (mère)

Téléphone portable (mère)

Email (parents)

Vérification de l'adresse email

Avez-vous une mutuelle dont bénéficie l'enfant ?

Si oui, nom (et adresse de la mutuelle)

l'assuré(e) des d'une

Bénéficiez-vous d'une CMU ?

Si oui, précisez la date de la validité des droits de la CMU

Bénéficiez-vous d'une ACS ?

Si oui, précisez la date de la validité des droits de l'ACS

Votre enfant est-il suivi par un dentiste ?

Si oui, nom du dentiste traitant

Votre enfant a t-il déjà consulté un orthodontiste ?

Si oui, a-t-il eu un traitement antérieur, dans quel cabinet et combien de temps ?

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